茨城県立こども病院では、1985年の開院以来、原則として全ての外来診療録・入院診療録・画像フィルム等を保管管理しています。長期間来院されない方の資料は、インアクティブ資料として別置保管されています。

診療録や附属資料は、初めて当院を受診された時に登録される患者番号で管理されます。(一元番号制)。また、複数の診療科を受診しても同じ診療録を時系列に使用し、治療の経過が把握できるようにしています。

個人情報の保護に十分配慮し、必要時に速やかに利用できるよう適切な保管管理に努めています。

業務紹介

  1. 入退院情報入力及び管理(量的・質的点検)
    回収後の入院診療録の不備(記載もれや書類の欠落など)のチェックと該当者への完成依頼、及び、診療情報管理システムへの登録
  2. 入院診療録及び附属資料(画像フィルム等)貸出管理
    患者さんの再来や再入院に際しての利用、及び、院内職員の教育・研究等の資料としての活用
  3. コーディング
    国際疾病分類(ICD-10)及び処置手術分類(ICD-9-CM)に基づき、コーディングを行い、検索・統計等で活用
  4. 統計業務
    疾病統計等を年報に年1回掲載、その他必要に応じて随時
  5. 病歴委員会事務局
    病歴委員会を定期的に開催し、病歴管理に関する諸問題に組織的に取り組む。

保管状況

  1. 保管状況
    診療情報管理室の保管状況
    外来カルテ一患者一番号一ファイル制 ID番号順
    入院カルテ
    画像フィルム
    心電図
    脳波
    一患者一番号一ファイル制 下2ケタ
    カラーコーディングターミナルデジット方式

    診療記録の受入件数(平成29年度)
    外来カルテ集計せず
    入院カルテ2,857件
    画像フィルム平成22年3月よりフィルムレス
    心電図231件
    (平成23年8月1日よりポータブルはペーパーレス、
    紙出力は、トレッドミルとホルター心電図のみ。)
    脳波平成24年3月12日よりペーパーレス

  2. 利用状況(貸出し件数)
    外来カルテ19件
    (研究7件、調査1件、診療2件、書類3件、閲覧6件)
    外来予約・診察・医事書類依頼は除く
    入院カルテ1,166件
    (研究183件、閲覧262件、学会557件、カルテ整理31件、診療17件、
    調査12件、再入院10件、書類88件、その他6件)
    画像フィルム16件
    (研究79件、診療63件)
    シネフィルム3件
    (研究2件)
    心電図記録44件

    今年度の貸出し件数は上記のようになった。外来カルテ及び入院カルテについては、昨年度より減少した。電子カルテが稼働し6年が経過したため、入院カルテ・外来カルテ・画像フィルム・脳波記録・心電図記録については、昨年度より減少している。

    貸出し目的は、医師の研究・学会発表目的が過半数である。

    画像・脳波の読影・判読依頼については、含まれていない。

  3. その他
    • 病歴委員会の運営

      今年度も病歴委員会の事務局となり活動した。全12回。

    • 業務・その他

      長期に貸出しされているカルテの返却督促や病歴規程,記載要領に基づいたカルテのチェックに力を入れた。

      平成15年に導入した病歴管理システム(Medi-Bank)にテキストとして移行された病名をMEDISの標準病名マスターに変換した。

      疾病分類は,MEDISの電子カルテ用標準病名マスターを使用。
      疾病名は,退院要約の主病名を元にした。集計時,退院要約未完成のものについては,オーダリングシステムの主病名を選択した。

      医師サマリの退院後2週間以内の記載率、医師サマリの部長承認率、各種レポートの未作成件数の作成率の向上を図るため、平成24年7月より、院内情報ネットワークシステム管理室と診療情報管理室の共同作業で、電子カルテ・DWH・検査部門システムから得られるデータを利用し、全医師の前月までの未作成件数及び作成率一覧を作成・配布していたが、今年度も引き続き作成・配布を行った。また、サイボウズでの周知を行った。

その他統計資料


大分類別構成比(平成29年度)
ICDコード疾病名退院患者数退院患者数%在院日数在院日数%
A00-B99感染症及び寄生虫症1294.5%7051.9%
C00-D48新生物37413.1%8,17021.7%
D50-D89血液および造血器の疾患ならびに免疫機構の障害742.6%4390.8%
E00-E90内分泌、栄養および代謝疾患622.2%6591.7%
F00-F99精神および行動の障害160.6%1340.4%
G00-G99神経系の疾患983.4%1,3563.6%
H00-H59眼および付属器の疾患50.2%370.1%
H60-H95耳および乳様突起の疾患30.1%80.0%
I00-I99循環器系の疾患602.1%8262.2%
J00-J99呼吸器系の疾患45215.8%3,2408.6%
K00-K93消化器系の疾患32711.4%2,3866.3%
L00-L99皮膚および皮下組織の疾患250.9%3631.0%
M00-M99筋骨格系および結合組織の疾患782.7%6061.6%
N00-N99尿路性器系の疾患1655.8%1,1363.0%
P00-P96周産期に発生した病態28910.1%9,19324.4%
Q00-Q99先天奇形、変形および染色体異常50017.5%6,92718.4%
R00-R99症状、徴候および異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの582.0%2030.5%
S00-T98損傷、中毒およびその他の外因の影響1294.5%1,2293.3%
Z00-Z99健康状態に影響をおよぼす要因および保健サービスの利用130.5%550.1%
合 計2,857100%37,672100%